Konzervativní terapie ženské močové inkontinence

Inkontinence (nekontrolovaný únik) moči postihuje přibližně 700 000 obyvatel České republiky. Její prevalence stoupá s věkem, ve věkové skupině nad 65 let se u obou pohlaví vyskytuje přibližně v rozmezí 15–35%. U osob žijících v domech s ústavní péčí stoupá tento podíl až na 50%. Močová inkontinence však není jen problémem stáří, 10–30% žen trpících tímto symptomem je ve věku mezi 15–64 lety (1).

KONZERVATIVNÍ LÉČBA STRESOVÉ INKONTINENCE

V léčbě ženské stresové inkontinence platí zásada nutnosti vyčerpání všech možností konzervativní terapie před indikací k chirurgické intervenci. Každá léčba musí být přesně indikována a individuálně upravena.

Metody léčby:

1. REHABILITACE SVALŮ PÁNEVNÍHO DNA

Ochablost svalů pánevního dna hraje významnou roli ve vzniku stresové inkontinence. Porodní poranění mívá za následek porušení inervace, stejně jako těžká fyzická práce či obstipace. Vypracování soustavy cviků posilujících svaly pánevního dna slouží k rehabilitaci svalstva, ke zvýšení jeho kontrakčních schopností a bazálního tonu. V důsledku cvičení se zvyšuje klidový uretrální uzavírací tlak uretry a zlepšuje se také koordinace při reflexních kontrakcích svalů pánevního dna v průběhu stresových manévrů (kašel, smích, kýchání). Tyto pozitivní změny přispívají k lepší transmisi změn intraabdominálního tlaku na kvalitněji podepřenou uretru při stresu. Velmi důležitá je přitom motivace pacientky a její schopnost absolvovat celý program fyzioterapie (2).

K rehabilitačním metodám patří:
A. Kegelovy cviky a cvičení jim podobná
B. Vaginální konusy
C. Elektrostimulace

Ad A: Kegelovy cviky a cvičení jim podobná
Arnold Kegel publikoval efektivní program cvičení svalů pánevního dna již před více jak 50 lety.

Postup je následující:
– identifikace pubokokcygeálního svalu pomocí prstu
– při relaxaci břišní stěny současná kontrakce pubokokcygeálního svalu
– důrazné kontrahování kokcygeálního svalu při vynechání gluteálního či břišních svalů
– stále pokračovat v terapii pro fixaci reflexu, pro zachování výsledku je nutné cvičit doživotně
– k ověření výsledků cvičení lze používat perineometru, který objektivně změří zvětšující se kontrakční schopnosti svalstva pánevního dna

Doporučuje se cvičit 3x denně po dobu 20 minut. V poslední době se užívá těchto cviků jako základu pro biofeedback. Zlepšení příznaků inkontinence je patrné asi u 75% pacientek (2, 3).

Ad B: Vaginální konusy
Jedná se o cvičení svalstva pánevního dna intravaginálně umístěnými předměty, které pacientka nosí. Po určité době, až je bez problému v pochvě udrží, jsou měněny za další o větší hmotnosti. Musí se nosit denně po dobu 20 minut. Příznivé výsledky léčby jsou udávány asi v 50% případů (4).

Ad C: Elektrostimulace
Jedná se o nepřímou elektrostimulaci nervosvalových struktur pánevního dna, uretry a detruzoru pomocí vaginálně nebo rektálně umístěné sondy, přijímající elektrické impulsy z kapesního přístroje. Pro léčení stresové inkontinence moči jsou nejvhodnější frekvence kolem 50 Hz, které stimulují svalstvo pánevního dna. Efekt stimulace je způsoben hlavně kontrakcí příčně pruhovaného svalu. Používá se stimulace po dobu 30 minut denně v průběhu dvaceti až třiceti dnů – tzv. maximální elektrická stimulace. Odborná literatura (i vlastní zkušenosti) udává příznivý efekt této metody na redukci symptomů stresové inkontinence až v 60%. Efekt elektrostimulace přetrvává individuálně dlouho a lze jí s úspěchem kombinovat s ostatními druhy konzervativní léčby. Elektrostimulace lze opakovat při pomalu odeznívajícím efektu léčby (5).

2. MEDIKAMENTÓZNÍ LÉČBA

Léky zvyšující uretrální uzavírací tlak:
A. Alfa – sympatomimetika
B. Tricyklická antidepresiva
C. Estrogeny

Ad A: Alfa – sympatomimetika
V hrdle močového měchýře a proximální uretry jsou lokalizovány alfa-adrenergní receptory, jejichž stimulace zvyšuje uretrální tlak. První zmínky jsou v literatuře z roku 1948, kdy byl použit efedrin a později jeho deriváty. V současné době se tyto látky pro jejich výrazné vedlejší sympatomimetické účinky nepoužívají. Mezi nežádoucí vlivy této terapie patří zejména zvýšení krevního tlaku, anxieta, nespavost, bolesti hlavy, třes, palpitace a srdeční arytmie. K praktickému užití je k dispozici pouze midodrin hydrochlorid, jeho vedlejší účinky jsou výrazně oslabeny.
V poslední době byly v této oblasti učiněny podstatné pozitivní kroky díky průkazu serotoninu a noradrenalinu jako mediátorů přenosu vzruchu v urogenitální oblasti. Byla vyvinuta a některých zemích již i registrována nová účinná látka duloxetin, která snižuje zpětné vychytávání serotoninu a noradrenalinu, což zintenzivňuje aktivitu alfa-adrenergních nervových zakončení a zvyšuje napětí uretrální stěny. Cestou stimulace somatických nervových zakončení se zvyšuje i tonus příčně pruhované svaloviny pánevního dna, a tím rovněž nastává zmírnění symptomů inkontinence. U nás zatím duloxetin není registrován a na trhu by se měl objevit v příštím roce (6, 7).

Ad B: Tricyklická antidepresiva
Mají výrazný centrální a periferní anticholinergní efekt, který je využíván především v léčbě urgentní inkontinence. Jde zejména o imipramin hydrochlorid v dávce 3×25 mg denně. V terapii stresové inkontinence je možné využít jeho adrenergní stimulaci hladkých svalových vláken v močové trubici ke zvýšení uzavíracího tlaku (8).

Ad C:. Estrogeny
Při léčbě estrogeny v postmenopauze je možné objektivně prokázat vzestup prokrvení pochvy a zvyšující se vaginální transsudát. Pochva i uretra mají společný embryonální základ, a proto je možné při podávání estrogenů předpokládat zlepšení prokrvení také v kapilárních plexech uretry a vzhledem k mitogenní stimulaci i zvýšení vrstvy urotelu, což by mělo vést k vzestupu uretrálního uzavíracího tlaku a k zkvalitnění kontinence. Ověřování tohoto působení estrogenů je předmětem mnoha studií, ale dosud se nedaří podat zcela jednoznačné a přesvědčivé důkazy. Estrogeny jsou v mnoha studiích podávány v kombinaci s alfa-sympatomimetiky. I zde je vedena polemika o účinnosti a významu této kombinace. Bez diskuse zůstává hormonální substituční terapie používaná k léčbě celkových příznaků v období klimakteria a v postmenopauze (zlepšení vazomotorických symptomů, prevence osteoporózy). U žen s indikací k hormonální substituční terapii (HRT) a současnými urogenitálními potížemi je důležité připojit lokální vaginální aplikaci estrogenů za účelem zvýšení jejich koncentrace v cílových tkáních dolních močových cest. Řada odborných publikací popisuje příznivý efekt HRT na urgence, polakisurie, dysurie a nykturie. Důvodem lokální aplikaci estrogenů u žen v postmenopauze jsou nejen stavy před primární chirurgickou terapií stresové inkontinence moči (SIM), ale zejména stav před reoperací recidivující SIM. Podávání lokálních estrogenů (nejlépe estriolu) pacientkám se zavedeným vaginálním pesarem zlepšuje komfort pacientky při jeho déletrvajícím používání (9, 10).

3. PESARY

Vaginální pesary mají redukovat či odstranit stresovou inkontinenci moči tím, že upravují porušené anatomické poměry nebo zvyšují výtokový odpor uretry (nebo kombinací obojího).V současnosti prochází tato terapeutická metoda určitou renesancí. K dispozici je totiž řada nových pesarů různých velikostí, které jsou vyrobeny z rozmanitých materiálů. V některých případech je dokonce možné tvar pesaru formovat podle individuálních potřeb.
Mechanizmus účinku je velmi podobný principům chirurgické terapie stresové močové inkontinence. Z tohoto důvodu bývá pesaroterapie alternativou k operaci. V případě recidivující inkontinence je před další operační léčbou na místě zkusmá terapie pesarem, která je v případě úspěchu pozitivním stimulem pro pacientku, a to zejména ve smyslu zvýšení důvěry v efektivitu další operace. Tvary pesarů jsou rozmanité, od kruhových, které jsou pro léčbu stresové inkontinence méně vhodné, přes pryžové kostky, až po speciální kruhové tvary, ze kterých vystupují parauretrálně prominující olivky elevující a stabilizující proximální uretru obdobně jako je tomu v případě antiinkontinentního chirurgického výkonu. Pesary je možné používat jako provizorium před plánovanou operací, intermitentně například při určitém druhu sportu či k dlouhodobé léčbě pacientek, u nichž není operační léčba možná anebo je pacientkou odmítána. Vhodná je současná vaginální aplikace krému s estriolem (11).

4. URETRÁLNÍ OBTURUJÍCÍ TĚLÍSKA

Jedná se o mechanická tělíska na vkládání do uretry (podobné katétrům), či silikonové podtlakové čepičky na zevní ústí močové trubice. Jsou to pomůcky jednorázové, jsou zatíženy větším diskomfortem a v současné konzervativní léčbě zaujímají nevýznamné místo. U nás nejsou registrována a ani užívána.

 

KONZERVATIVNÍ LÉČBA URGENTNÍ INKONTINENCE

Urgentní inkontinence (někdy nazývaná nestabilní měchýř) znamená spontánní nebo vyprovokovanou kontrakci močového měchýře v průběhu plnící fáze provázenou silným nucením, které pacientka nemůže potlačit. Dělí se na motorickou urgenci, spojenou s hyperreflexií detruzoru, a senzorickou urgenci, charakterizovanou zvýšenou senzitivitou močového měchýře. Klinický obraz urgentní inkontinence dotváří polakisurie a nykturie.
Metodu volby léčby urgentní inkontinence představuje medikamentózní terapie. Důvodem je především vysoká účinnost léčby a její pohodlná aplikace bez zvláštních nároků na compliance pacientky. Základem úspěšné léčby je důkladná diagnostika, ve které je důležitou pomůckou, kromě využití ostatních vyšetřovacích metod, taktéž mikční deník se záznamem každé epizody spojené s urgencí, únikem moči či močením, včetně záznamu o příjmu tekutin (1, 3, 4).

Metody léčby:

1. MODIFIKACE ŽIVOTNÍHO STYLU

Přestože styl života má jen malý vliv na vznik nebo rozvoj urgence, je třeba pacientky poučit zejména o nutnosti příjmu adekvátního množství tekutin a přirozeného rozložení množství přijatých tekutin v průběhu dne.

2. TRÉNING MOČOVÉHO MĚCHÝŘE (REEDUKACE)

Metoda je založená na přesném stanovení mikčních intervalů s jejich postupným prodlužováním. Ke každému prodloužení intervalu dojde až po dostatečné fixaci intervalu předchozího (1).

3. ELEKTROSTIMULACE

Podobně jako při léčbě stresové inkontinence se nejčastěji používá nepřímá intravaginální elektrostimulace. S oblibou se využívá metodika maximální elektrostimulace po dobu 30 dnů, frekvence jsou nižší a pohybují se mezi 10 a 20 Hz (5).

4. MEDIKAMENTÓZNÍ LÉČBA

V průběhu vývoje účinných preparátů mnohá léčiva ztratila na významu, který zaujímala v minulosti. Pozornost je proto věnována preparátům, jejichž využití dominuje v současné praxi. Cílem léčby není jen snížení nadměrné aktivity detruzoru, ale hlavně zvýšení celkové kapacity močového měchýře, včetně zvětšení jeho objemu při prvním nucení na močení.

A. Látky s antimuskarinovým účinkem
Kompetitivně blokují působení acetylcholinu na muskarinových receptorech nervosvalové ploténky. Nejedná se o zcela kompletní blokádu díky tomu, že inervace části vláken hladké svaloviny je non-cholinergní a non-adrenergní. Z těchto důvodů se v terapii mnohdy kombinují léky s různým mechanizmem účinku. Kontraindikací léčby je glaukom, u některých pacientek s tímto onemocněním je ovšem možné podávat léky z této skupiny, a proto je pacientku s urgentní inkontinencí a glaukomem vhodné odeslat ke konsultaci o možnosti léčby k oftalmologovi. Do této skupiny léků patří trospium hydrochlorid, tolterodin, solifenacin a darifenacin (1, 12).

B. Spasmolytika s přímým muskulotropním efektem a smíšeným účinkem
Jejich efektu je docíleno různými mechanizmy – blokádou pomalých kalciových kanálů nebo blokádou fosfodiesterázy, ale mají také antimuskarinovou aktivitu, která je velmi pravděpodobně odpovědná za většinu klinické účinnosti. Léky této skupiny jsou oxybutinin a propiverin hydrochlorid (1, 12). Limitujícím faktorem konzervativní terapie urgentní inkontinence pomocí léků obou výše uvedených skupin jsou jejich vedlejší účinky. Mezi nejčastější nežádoucí účinky přitom patří suchost sliznic (xerostomie, xeroftalmie), poruchy zažívání, obstipace a poruchy akomodace.

C. Tricyklická antidepresiva
Látky, které zlepšují plnící a skladovací funkci močového měchýře. Tohoto efektu je dosaženo kombinací relaxačního efektu na detruzor a posílení činnosti hladké svaloviny uretry. Zlepšení terapeutického efektu je možné dosáhnout kombinací s anticholinergiky. V praxi se používá imipramin.

D. Estrogeny
Jejich využití bylo popsáno již v kapitole o konzervativní léčbě stresové inkontinence. Pro léčbu urgentní inkontinence platí všechny již popsané efekty. Při respektování kontraindikací je doplňující terapií vhodnou u všech perimenopauzálních a postmenopauzálních inkontinentních pacientek (9).

 

ZÁVĚR

Multifaktoriální etiologie inkontinence moči vyžaduje řadu rozdílných, ve většině případů se doplňujících, někdy ale i protichůdných léčebných opatření.
Přes všechny alternativy zůstává konzervativní léčba stresové inkontinence moči vyhrazena zejména pro lehké formy. U těžkých forem je kauzálním řešením chirurgická léčba. Přesto i v takových případech může konzervativní terapie přinést pacientce na přechodnou dobu úlevu v každodenním životě tím, že zmírní symptomy inkontinence v období před plánovanou operací. Doménou léčby urgentní inkontinence je léčba konzervativními prostředky, zejména léčba medikamentózní.

Horčička L., Chmel R., Nováčková M.
Gynekologicko-porodnická klinika UK 2. LF a FN Motol, Praha
přednosta doc. MUDr. Lukáš Rob, CSc.

Literatura
1. Halaška, M. et al..: Urogynekologie. Galén, 2004, 256 s.
2. Feyereisl, J.: Terapie stresové inkontinence moče. Moderní gynekologie a porodnictví, 1999, 8, s. 37-44.
3. Stanton, S.: Clinical urogynaecology. London, Churchill Livingstone, 2000, 739 s.
4. Cardozo, L.: Urogynecology. Churchill Livingstone, London, 1997, 747 s.
5. Plevnik, S.: Electrical therapy. In: Stanton, S.: Clinical urogynaecology. Churchill Livingstone, London, 2000, s. 521-529.
6. Van Kerrebroeck, P.: Duloxetine: an innovative approach for treating stress urinary incontinence. BJU International, 2004, 94, Suppl. 1, s. 31-37.
7. Zinner, R.N., Koke, C.S., Viktrup, L.: Pharmacotherapy for stress urinary incontinence: present and future options. Drugs, 2004, 64, s. 1503-1516.
8. Martan, A.: Inkontinence moči u žen. Praktická gynekologie, 2000, 3, s. 19-24.
9. Cardozo, L., Rekers, H., Tapp, A. et al.: Oestriol in the treatment of postmenopausal urgency: a multicenter study. Maturitas, 1993, 18, s. 47-53.
10. Horčička, L., Chmel, R.: Využití lokálně aplikovaných estrogenů v léčbě urogenitálních potíží. Gynekolog, 1997, 6, s. 73-74.
11. Horčička, L.: Pesary v urogynekologii. Praktická gynekologie, 2002, 5, s. 6-7.
12. Kolařík, D.: Současný stav v léčbě urgentní inkontinence moči. Postgraduální medicína, 2003, 8, s. 881-889.
13. Nygaard, I.E., Kreder, K.J., Lepic, M.M. et al.: Efficacy of pelvic floor muscle exercises in women with stress, urge, and mixed incontinence. Am. J. Obstet. Gynecol., 1996, 174, s. 120-125.
14. Janssen, C.C., Lagro-Janssen, A.L., Felling, A.J.: The effects of physiotherapy for female urinary incontinence: individual compared with group treatment. BJU Int., 2001, 87, s. 201-206.